Sağlam Çocuk Büyüdü Diye, İzlemeyi Bırakalım Mı?

Türkiye’de halk sağlığının en köklü ve başarılı uygulamalarından biri hiç şüphesiz “Sağlam Çocuk İzlemi”dir.

Bir bebek dünyaya geldiğinde sağlık sistemi proaktif bir yaklaşımla devreye girer; aşı takvimi, büyüme ve gelişimi, nöromotor gelişimi ve çeşitli sağlık göstergeleri belirli aralıklarla değerlendirilir ve kayıt altına alınır.

Çocuk yalnızca hastalandığında değil, henüz sağlıklıyken de sağlık sisteminin düzenli takibi altındadır.

Ancak birey erişkinliğe adım attığında bu bütüncül ve sürekli izlem anlayışı büyük ölçüde farklı bir yapıya dönüşmektedir.

Elbette erişkin yaş grubunda da sağlık sistemimiz koruyucu hekimlik adına son derece önemli çalışmalar yürütmektedir.

Aile hekimlerimiz, 2021’den bu yana tüm aile sağlığı merkezlerinde zorunlu hale gelen Hastalık Yönetim Platformu (HYP) aracılığıyla 18 yaşını geçen herkesi yılda en az bir kez tansiyon ve kilo ölçümüne, 40 yaş üstündekileri kalp-damar risk değerlendirmesine ve diyabet taramasına davet ediyor.

Meme, rahim ağzı ve kalın bağırsak kanseri taramaları Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezleri (KETEM) ile birlikte yürütülüyor; 65 yaşını geçen her birey ise yılda bir kez kapsamlı bir sağlık değerlendirmesine çağrılıyor. Yani erişkin, sağlık sisteminin gözünden tamamen kaybolmuş değil.

Ancak burada dikkat çekilmesi gereken ince bir ayrım vardır: Bu değerli uygulamaların önemli bir bölümü doğal olarak belirli hastalıkların erken yakalanmasına veya risk faktörlerinin saptanmasına odaklanmaktadır.

Oysa çocukluk çağında olduğu gibi, henüz herhangi bir hastalık ortaya çıkmadan bireyin genel sağlık durumunu, yaşam tarzını ve zaman içerisindeki değişimini birlikte değerlendiren standart bir “Sağlam Yetişkin İzlemi” yaklaşımı henüz yeterince kurumsallaşmış değildir.

Bu ayrımı biraz açmakta yarar var; çünkü tarama, erken tanı, check-up ve izlem, günlük dilde en çok birbirine karıştırılan kavramlar arasında. Tarama, hiçbir şikâyeti olmayan geniş bir topluluğa, belirli bir hastalığı henüz sessizken yakalamak için düzenli aralıklarla uygulanan ve yararı kanıtlanmış bir testtir; mamografi ya da gaitada gizli kan testi gibi.

Aile hekimliğinde yapılan tansiyon ölçümü ya da kalp-damar risk hesaplaması da bu anlamda birer risk taramasıdır. Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımıyla erken tanı ise başka bir şeydir: Belirti vermeye başlamış bir kişinin vakit kaybetmeden doğru kapıya ulaşması ve tanısının hızla konmasıdır.

Burada testin kendisi kadar farkındalık ve sağlık hizmetine erişim de belirleyicidir. Halk arasında check-up denilen uygulama ise çoğu zaman sorusu belli olmayan, talebe göre hazırlanmış bir tetkik paketidir. Sağlam izlem bunların hiçbiriyle aynı şey değildir.

Tek bir hastalığın peşine düşmez; aşıdan beslenmeye, ruh sağlığından laboratuvar değerlerinin yıllar içindeki seyrine kadar kişinin bütününü, mümkünse aynı hekimin ya da aynı ekibin gözetiminde, zaman içinde izler. Tarama bir soruya cevap arar; izlem ise bir hikâyeyi takip eder.

İşin ilginç yanı, bugün bütüncül bir izleme en çok yaklaşan erişkin uygulamamız 65 yaş üstü yıllık değerlendirmedir. Hastalık öyküsünden işitme ve görmeye, beslenmeden bilişsel duruma ve ilaç kullanımına kadar pek çok alan bu değerlendirmede birlikte ele alınır.

Kısacası bütüncül bakış çocuklukta güçlü, ileri yaşta yeniden belirgin; ama aradaki yarım asra yakın dönem, hayatın en üretken ve kronik hastalıkların temelinin sessizce atıldığı yıllar, büyük ölçüde hastalık ve risk odaklı uygulamalarla karşılanıyor.

Peki neden sağlıklı bir çocuk düzenli olarak izlenirken sağlıklı bir erişkin için aynı süreklilikte bir sağlık izlem modeli düşünülmesin?

Bu soruyu soran ilk ülke biz değiliz. İngiltere 2009’dan bu yana 40-74 yaş arasındaki, bilinen bir hastalığı olmayan bireyleri beş yılda bir NHS Health Check adı verilen kalp-damar ve metabolik risk değerlendirmesine çağırıyor.

Almanya’da 35 yaşını geçen herkesin üç yılda bir aile hekiminde sağlık kontrolü hakkı var; 18-34 yaş arasındakiler de bu haktan bir kez yararlanabiliyor.

Japonya 2008’den beri 40-74 yaş arasındaki bireyleri her yıl metabolik sendrom odaklı bir sağlık kontrolüne, gerekenleri de kişiye özel sağlık rehberliğine yönlendiriyor.

Güney Kore’de yetişkinler, ulusal sağlık sigortası kapsamında genellikle iki yılda bir genel sağlık taramasına davet ediliyor.

Amerika Birleşik Devletleri’nde Medicare kapsamındaki yaşlılara sunulan yıllık sağlıklı yaşam ziyareti (Annual Wellness Visit) ise klasik bir muayeneden çok kişiye özel bir korunma planı hazırlamaya odaklanıyor.

Bu yazıdaki fikre en çok yaklaşan örnek bana göre Singapur’un 2023’te başlattığı Healthier SG programı: Kişi bir aile hekimine kaydoluyor ve hekimiyle birlikte kendi sağlık planını oluşturuyor.

Bu çerçevede Sağlam Yetişkin İzlemi; periyodik risk değerlendirmesi, ayrıntılı aile öyküsü ve genetik yatkınlıkların değerlendirilmesi, beslenme ve fiziksel aktivite başta olmak üzere yaşam tarzının incelenmesi, antropometrik ölçümler, uyku düzeni, sigara ve alkol kullanımı, ruhsal ve sosyal faktörler, çevresel maruziyetler, yaş ve cinsiyete uygun kanıta dayalı taramalar, longitudinal laboratuvar verileri ve kişiselleştirilmiş sağlık geliştirme hedeflerinin birlikte ele alındığı kapsamlı bir yapı olarak düşünülebilir.

Birinci basamak hekimlerimizin büyük gayretine rağmen mevcut sağlık hizmetlerinin yoğunluğu içerisinde bütün bu unsurların ayrıntılı ve uzun süreli biçimde değerlendirilmesi her zaman mümkün olmayabilir.

Tam da bu nedenle günümüzde sağlık hizmetleri yalnızca hastalıkların tedavisine değil; koruyucu hekimlik, yaşam tarzı tıbbı, kişiselleştirilmiş risk değerlendirmesi, dijital sağlık ve sağlıklı yaşam süresinin (healthspan) uzatılması gibi yaklaşımlara giderek daha fazla önem vermektedir.

Buradaki temel paradigma değişimi aslında oldukça basittir: Sağlık sisteminin başarısını yalnızca hastalığı ne kadar iyi tedavi ettiğiyle değil, bireyin sağlıklı kaldığı süreyi ne ölçüde uzatabildiğiyle de değerlendirmek.

Bu amaçla mevcut sağlık sistemimizin güçlü altyapısını kullanarak ulusal ölçekte yapılandırılmış bir “Sağlam Yetişkin İzlem Programı” oluşturulabilir. Böyle bir sistemin mevcut aile hekimliği ve hastane altyapısıyla entegre çalışması, dijital sağlık kayıtlarından yararlanması ve gerektiğinde uzaktan sağlık hizmetleriyle desteklenmesi mümkündür.

Bireyin sağlık geçmişi ve mevcut risk profili dijital ortamda bütüncül olarak değerlendirilebilir; gerekli görülen muayene, laboratuvar ve görüntüleme işlemleri ise mevcut sağlık kuruluşları üzerinden yürütülebilir.

Elbette burada temel ilke daha fazla test istemek değil, doğru kişide, doğru zamanda, kanıta dayalı ve klinik açıdan anlamlı değerlendirme yapmaktır.

Aksi halde proaktif sağlık yaklaşımı gereksiz tetkik ve aşırı tanı riskini beraberinde getirebilir. Bu nedenle kurulacak modelin bilimsel kılavuzlara dayalı, standardize edilmiş ve multidisipliner olması büyük önem taşımaktadır.

Hekim, tıbbi biyokimya uzmanı, diyetisyen ve gerektiğinde diğer sağlık profesyonellerinin koordinasyonuyla bireye yalnızca hastalık ortaya çıktığında uygulanacak tedaviler değil; beslenme, fiziksel aktivite, uyku, kilo yönetimi, zararlı alışkanlıkların azaltılması ve diğer değiştirilebilir risk faktörlerini kapsayan kanıta dayalı bir “sağlık geliştirme planı” da sunulabilir.

Sağlık ekonomisi açısından bakıldığında da kronik hastalıkların ortaya çıktıktan sonraki uzun dönem tedavi ve takip maliyetleri dikkate alındığında, etkili koruyucu sağlık politikalarının önemi daha açık görülmektedir.

Elbette kurulacak her yeni programın klinik yararı, maliyet etkinliği ve uygulanabilirliği bilimsel çalışmalarla değerlendirilmelidir. Ancak sağlık sistemlerinin geleceğinin yalnızca hastalığı daha iyi tedavi etmekten değil, hastalığın gelişmesini mümkün olduğunca geciktirmekten geçtiği açıktır.

Peki somut olarak nereden başlanabilir? Önerilerimi beş başlıkta özetlemek isterim.

Birincisi, hastalık modüllerinden kişiye geçmek. Bugün tansiyon, diyabet, obezite ve kalp-damar riski HYP’de ayrı modüllerde izleniyor. Bu verilerin, kişinin bütün sağlık bilgilerini tek ekranda toplayan bir “erişkin izlem dosyası” altında birleştirilmesi, yeni bir yapı kurmadan atılabilecek ilk adım olabilir.
İkincisi, yaş dönemlerine göre bir izlem takvimi. Çocuklukta olduğu gibi erişkinlikte de belirli yaş eşiklerinde, örneğin 18, 30, 40 ve 50 yaşlarında, kapsamlı bir izlem görüşmesi planlanabilir; aradaki sıklık ise kişinin risk durumuna göre belirlenebilir. Böylece 18 ile 65 yaş arasındaki uzun boşluk, birbirine bağlanan duraklarla dolar.
Üçüncüsü, neyin yapılacağı kadar neyin yapılmayacağını da yazmak. Kanıta dayalı ulusal bir “Erişkin İzlem Protokolü”, hangi yaşta hangi değerlendirmenin yapılacağını gösterirken gereksiz test ve görüntülemeleri de açıkça dışarıda bırakmalıdır. Aşırı tanıya karşı en iyi kalkan, yazılı ve şeffaf bir rehberdir.
Dördüncüsü, laboratuvar sonuçlarını zaman içinde okumak. e-Nabız’da biriken sonuçlar tek tek değil, yıllar içindeki seyirleriyle değerlendirildiğinde çok daha fazla şey söyler. Laboratuvar sonucumuzu aslında kiminle karşılaştırmamız gerektiği sorusunu bir sonraki yazımızda ayrıntısıyla ele alacağız.
Beşincisi, planı hayata geçirecek köprüyü kurmak. Saptanan bir risk, rapora düşülmüş bir not olarak unutulmamalı. Aile hekimliği ile diyetisyen, psikolog ve fizyoterapist hizmeti sunan Sağlıklı Hayat Merkezleri arasındaki yönlendirme ve geri bildirim zinciri güçlendirildiğinde, sağlık geliştirme planı kâğıt üzerinde kalmaz.

Bütün bunların merkezinde ise kişinin kendisi durur. Kendi sağlık verisini anlayan ve sürece ortak olan birey, her izlem programının en güçlü halkasıdır.

Belki de artık erişkin sağlık hizmetlerinde sormamız gereken soru şudur:

Sağlıklı çocukları düzenli olarak izliyorsak, sağlıklı erişkinleri neden yalnızca hastalık riski ortaya çıktığında değerlendirelim?

Çocukluk döneminde başarıyla uyguladığımız “sağlam izlem” anlayışını erişkinlik dönemine taşıyarak; hastalığa tepki veren reaktif tıptan, bireyin sağlığını zaman içinde izleyen, koruyan ve geliştiren proaktif tıbba doğru yeni bir adım atabiliriz.

Çünkü çağdaş sağlık hizmetinin nihai amacı yalnızca yaşam süresini uzatmak değil; sağlıklı geçirilen yaşam süresini de uzatmaktır.

Sağlam çocuk büyüdü; şimdi izlemi de onunla birlikte büyütme zamanı.
Sağlıkla ve sağlıcakla kalın.

Dr.Halil İbrahim AKBAY